风湿病的鸦片：激素
糖皮质激素(激素)为维持生命所必需，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响。超生理量的糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，临床应用非常广泛。激素可以减轻许多临床病症，常有“快速起效”的功效。激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显着疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是未经正规治疗的风湿病患者，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。但有些疾病应用激素是必须的，故在使用过程中要明确掌握适应症和禁忌症。 激素的适应症： 需要激素治疗的疾病主要包括：原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症；合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症；自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、Still病、Graves’眼病、自身免疫性溶血、血小板减少性紫癫、重症肌无力；过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、特异反应性皮炎；器官移植排异反应，如肾、肝、心、肺等组织移植；炎症性疾患，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、炎性眼病；血液病，如急性白血病、淋巴瘤；其他：结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、败血性休克、脑水肿、肾病综合征、高钙血症。这里我们重点介绍一下常见风湿病的激素应用。 1、系统性红斑狼疮：激素是治疗SLE的常用药物。临床上，激素的用量及疗程应遵循个体化的原则，根据患者的具体病情而定，以能够控制临床症状、改善血管炎的程度为度。对于多数的危重患者不可仅靠加大激素用量或长期较大量应用，而应该在适当时机尽早加用免疫抑制剂，如纷乐、环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)等。1999年美国风湿病学会(ACR)制订的SLE治疗指南中提出，轻症患者通常不需长期口服激素治疗，部分患者仅需小剂量或隔日服用激素(泼尼松≤10 mg/d) 缓解病情。对于重症SLE患者,如活动性狼疮性肾炎或严重血小板减少者需大剂量激素治疗，根据病情及患者全身情况选用口服泼尼松40～60 mg/d或静脉冲击甲泼尼龙1 g/d，连续3 d 。对于神经精神性狼疮(NPSLE) 的激素用量目前尚无一致的意见,小于800mg/d甲泼尼龙是否同样有效，尚缺乏循证医学证据的支持。必须指出，对SLE患者不应使用地塞米松等长效激素治疗,以避免由此而致的不良反应。综上所述，激素仍为SLE治疗的首选药物，但使用不宜大剂量、长疗程,而应在控制症状及患者一般状况改善后尽快减量，并及时加用免疫抑制剂。 2、血管炎：是一组以血管坏死和炎症为主要病理改变的疾病机体各部位的血管都可受累，因影响血管不同，预后亦不同。在治疗方面，目前观点认为，激素仍为其首选药物，在诱导缓解期，通常用激素同时联合CTX或MTX治疗，待病情缓解后激素减量，减量过程要慢，防止病情复发；在缓解期的治疗以免疫抑制剂作为主打，也可联合少量激素治疗，有利于降低疾病的复发率；对于复发的病人要注意加大激素用量，尽快控制病情。综上，激素是血管炎治疗非常重要的药物，但要注意根据病情的需要调整药物用量。 3、成人still’s病：目前认为，激素仍为本病的主要药物，其有效率为76％-95％.对于大多数患者来说，一般开始剂量为泼尼松0.5-1.0 mg/kd/d ,有些患者需1-2mg/kg/d方能有效，足量的糖皮质激素可在第2天或1周内控制发热、皮疹和关节痛等症状，肿大的肝脾和淋巴结也日益缩小，但白细胞计数和血沉恢复正常往往需2周到1个月甚至更长时间。应待症状消失及实验室指标正常后再开始缓慢减少泼尼松剂量，每1-2周减药2.5-5mg，后期减药根要谨慎，最后用最小剂量维持较长一段时间，总疗程不宜少于3-6个月。一般认为早期应足量，必要时治疗初期可以应用甲泼尼松或氢化可的松等静脉冲击治疗急重症患者，待病情平稳后再换成口服制剂，维持较长时间。减量过早过快易出现病情复发。在激素治疗期或减量期偶尔出现的发热，可临时加用不良反应小的非甾体抗炎药。 4、风湿性多肌痛：糖皮质激素是首选的治疗药物，但用量以小剂量为主，一般用量为泼尼松5～20mg／日：一周内症状会明显改善，血沉及c一反应蛋白逐步恢复正常。对病情较重，发热、肌痛、活动明显受限者：泼尼松15～30mg／日，随着症状好转、血沉接近正常即可开始逐渐减量，维持量5一l0mg日，维持时间应持续6～12月。多数患者在2年内可停用激素，少数患者需小量维持多年。 5、类风湿关节炎：激素并不是RA的首选药物。而且，大多数RA患者亦不需要激素治疗。一般来说，正确使用NSAIDs，并联合DMARDs，可使大多数患者的病情得到控制。只有少数患者NSAIDs联合DMARDs疗效欠佳或不能耐受时作为过渡治疗才考虑使用激素。而且，即使患者属于激素适应证，也应尽可能使用小剂量，并尽快减量或停用。另外，国外有主张长期给予RA患者小剂量激素者，但尚未被学术界广泛认同。也有观点认为在部分患者出现反复关节腔积液时，可采用关节腔内注射曲安奈德等促进病情缓解。但原则上两次关节腔内注射的间隔不少于3个月。 激素的不良反应 虽然激素具有疗效好、价格低的有点，但激素的不良反应也让人望而却步，其主要的不良反应包括：肾上腺皮质功能的损害、骨质疏松与自发性骨折、对儿童生长发育和生殖功能的影响、诱发和加重感染、诱发和加重糖尿病、溃疡、无菌性骨坏死、行为与精神异常。 科学用药 如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征： 0-2点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。因此，夜间睡前口服一剂中效激素是错误的，风湿病病人解决夜间疼痛的治疗应使用非甾体抗炎药。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘脑-垂体-肾上腺轴。如果计划较长时间使用激素，则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素。将两日的剂量泼合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。因此，在疾病的急性期，然后尽可能每日1次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。 激素使用的注意事项 1、妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率。尚未证明对人类有致畸作用。妊娠时曾接受一定剂量的糖皮质激素者，所产的婴儿需注意观察是否出现肾上腺皮质功能减退的表现。 2、哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量（每天可的松25mg或强的松5mg，或更少）对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受药理性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，由于糖皮质激素可由乳汁中排泄，对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。 3、小儿用药：小儿如长期使用肾上腺皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如可的松）或中效制剂（如强的松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。 4、老年用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。 5、糖皮质激素与感染：一方面，非生理性糖皮质激素对抗感染不利。生理剂量的肾上腺皮质激素可提高肾上腺皮质功能减退症患者对感染的抵抗力。非肾上腺皮质功能减退患者接受药理剂量糖皮质激素后易发生感染，这是由于患者原有的疾病往往已削弱了细胞免疫及（或）体液免疫功能，长疗程超生理剂量皮质类固醇使患者的炎性反应、细胞免疫、体液免疫功能减弱，由皮肤、粘膜等部位侵人的病原菌不能得到控制。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗生素治疗、密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅速减量、停药。 6、下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。 7、以下情况不宜用糖皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。 8、随访检查：长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：①血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；②小儿应定期监测生长和发育情况；③眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；④血清电解质和大便隐血；⑤高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。